Фимоз — это термин, используемый для описания затруднений втягивания крайней плоти полового члена. Существуют как физиологические, так и патологические формы фимоза, что может усложнить использование этого термина. Физиологическая форма распространена у детей в возрасте от 2 до 4 лет, является самоограничивающейся и проходит, когда крайняя плоть становится более втягивающейся. Патологическая форма обычно возникает из-за облитерирующего ксеротического баланита (BXO), рубцового состояния кожи, гистологически идентичного склерозу лишайников. BXO имеет незаметное начало и может быть связано с раздражением, местной инфекцией, дизурией и кровотечением, которые могут предшествовать атрофии и меатальному стенозу.
В этом мероприятии рассматривается оценка, лечение и прогноз физиологического и патологического фимоза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
- Рассмотрите различия в проявлениях физиологического и патологического фимоза.
- Объясните, когда альтернативный процесс следует рассмотреть у пациентов, у которых был диагностирован физиологический фимоз.
- Обобщите различные дифференциальные диагнозы фимоза.
- Опишите важность межпрофессионального подхода к ведению и наблюдению за пациентами с фимозом.
Вступление
Фимоз — это термин, используемый для описания трудности втягивания крайней плоти. Термин имеет греческое происхождение и дословно переводится как «намордник». Однако его взаимозаменяемое использование в нескольких состояниях часто может привести к понятию патологического процесса там, где его нет. Часто неретракция крайней плоти является жалобой пациента или его родителя / опекуна, поэтому лучше всего установить, является ли процесс физиологическим или патологическим.
Этиология
Фимоз физиологический
При рождении крайняя плоть не втягивается и остается таковой в течение переменного периода времени. Впервые появляясь на восьмой неделе беременности в виде эпителиального валика, к 16 неделе беременности крайняя плоть полностью покрывает головку полового члена. На этой стадии эпителиальная выстилка головки полового члена и крайней плоти соприкасается, и эти препуциальные спайки являются по существу нормальным процессом развития. Разделение начинается проксимально в процессе десквамации с образованием небольших пространств, которые в конечном итоге сливаются, образуя препуциальный мешок.
Патологический фимоз
Патологический процесс дает характерное стенозирующее рубцевание и бледность препуциального отверстия. Обычно это вызвано облитерирующим ксеротическим баланитом (BXO). BXO представляет собой рубцовое состояние кожи, гистологически идентичное склерозу лишайников. Это хроническое кожное заболевание с некоторыми данными, указывающими на аутоиммунную этиологию. Были разногласия относительно BXO как фактора, провоцирующего рак полового члена в более позднем возрасте.
Эпидемиология
Естественная история неретракции крайней плоти и препуциальных спаек была широко задокументирована в середине двадцатого века, сначала Гэрднером в 1949 году, а затем Остером в 1968 году. Их совместные исследования показывают, что у всех мальчиков, кроме небольшой части, крайняя плоть будет втягиваться. как только мальчики становятся подростками. Эти исследования показали, что фимоз присутствует у 8% мальчиков в возрасте от 6 до 7 лет, у 6% мальчиков в возрасте от 10 до 11 лет и у 1% мальчиков в возрасте от 16 до 17 лет. Препуциальные спайки, напротив, гораздо чаще встречаются в детском и подростковом возрасте, но к 17 годам только у 3% сохраняются спайки.
V Истинный патологический фимоз, вызванный ВХО, имеет относительно стабильную частоту встречаемости на протяжении всех десятилетий жизни с пиком в третьем десятилетии жизни. Относительно редко встречается у детей в возрасте до 5 лет, пик детской заболеваемости приходится на возраст от 9 до 11 лет, при этом 0,6% мальчиков страдают от возраста. Современные исследования ставят под сомнение эту доктрину, сообщая о различной заболеваемости от 5% до 52% и о детях младше 5 лет с BXO.
Патофизиология
При физиологическом фимозе попытка ретракции крайней плоти приводит к явному сужению кольца в нескольких миллиметрах проксимальнее препуциального отверстия. Отверстие при ретракции было описано как похожее на цветок, с влажным эластичным и неповрежденным внешним видом с надутой внутренней слизистой оболочкой.
Напротив, BXO имеет склеротическую стягивающую полосу на 1–2 см проксимальнее дистального конца, и может быть диффузное поражение головки полового члена с беловатым обесцвечиванием перимеатальной области и патогномоничной эритематозной областью.
Гистопатология
BXO имеет следующие характерные гистологические признаки: гиперкератоз с фолликулярной закупоркой, атрофию губчатого слоя с гидропической дегермацией базальных клеток, гиалиноз и лентовидный хронический воспалительно-клеточный инфильтрат с гомогенизацией коллагена.
История
При физиологическом фимозе вздутие крайней плоти является обычным проявлением в детстве, когда крайняя плоть еще не втягивается. Обычно это происходит в возрасте от 2 до 4 лет, это самоограничивающееся явление, которое проходит, когда крайняя плоть становится более втягивающейся. Родители могут быть уверены, что это не оказывает никакого влияния на мочевой пузырь ребенка или его способность к мочеиспусканию.
BXO имеет коварное начало; возможно сопутствующее раздражение, местная инфекция, дизурия, кровотечение до атрофического фимоза и стеноз меатального отверстия. Заболевание также может иметь циклическое течение с периодами ремиссии. В редких случаях у пациентов может наблюдаться острая задержка мочи или ночной энурез из-за хронической обструкции оттока.
Оценка
Лабораторные тесты и рентгенография обычно не требуются для оценки фимоза, и исследования не продемонстрировали признаков обструкции из-за физиологического фимоза.
При патологическом фимозе, леченном хирургическим путем, следует отправить любую иссеченную хирургическим путем кожу на гистологию для подтверждения диагноза и исключения каких-либо признаков злокачественного новообразования.
Лечение / управление
Лечение физиологического фимоза не показано, и обеспокоенным родителям следует дать заверение и объяснение естественного течения здоровой неретракции крайней плоти. Обрезание является предпочтительным методом лечения патологического фимоза и представляет собой единственное абсолютное показание к этой процедуре у детей.
Альтернативы обрезанию не подходят для лечения фимоза из-за BXO, но предназначены для достижения полного ретракции крайней плоти. Эти методы лечения могут быть особенно полезны для пациентов, страдающих баланопоститом. Местные стероиды были тщательно изучены, и местное нанесение на крайнюю плоть может сделать ее убирающейся на более ранней стадии. Типичный курс лечения составляет от 4 до 8 недель с регулярными попытками ретракции в течение этого времени. Учитывая низкий риск, связанный с кратковременным применением местных стероидов, при необходимости его можно повторить.
Альтернативным хирургическим подходом к обрезанию является препуциопластика; этот подход позволяет сохранить крайнюю плоть. Первоначально послеоперационный вид похож на процедуру дорсальной щели, но при регулярном оттягивании крайней плоти после процедуры это превращается в нормальную ретракционную крайнюю плоть.
Дифференциальная диагностика
Острый баланопостит представляет собой гнойную пиогенную инфекцию крайней плоти и представляет собой наиболее тяжелую форму постита. Эти состояния приводят к эритеме и отеку крайней плоти. Часто встречается дизурия, возможны незначительные кровотечения. Эти эпизоды обычно проходят при лечении антибиотиками и не требуют дальнейшего вмешательства, если не возникают повторные эпизоды.
Парафимоз связан с манипулированием крайней плотью с невозможностью вернуть крайнюю плоть в ее естественное положение. Характерны боль и отек крайней плоти и головки полового члена. Парафимоз не представляет собой патологического процесса, и единичные эпизоды после разрешения не требуют хирургического вмешательства. Рецидивирующие эпизоды необычны и являются показанием к обрезанию.
Врожденная мегакрайняя плоть — редкое заболевание. При осмотре наружная кожа препуция непосредственно примыкает к брюшной стенке дорсально, мошонка вентрально, кожа ствола полового члена отсутствует. Мочеиспускание всегда ненормальное, весь препуциальный мешок заполняется мочой. Это может выражаться в том, чтобы оставить более нормальный вид. Это состояние следует лечить модифицированным обрезанием; любая попытка лечения этого состояния с помощью стандартного обрезания приведет к необходимости ревизионной операции, осложненной потерей наружной кожи препуция.
Препуциальные спайки являются нормальным физиологическим явлением и со временем разрешаются спонтанно.. Хирургическое вмешательство играет очень незначительную роль, за исключением тяжелых случаев.
Другие вопросы
- Хотя крайняя плоть обычно не втягивается при рождении, физиологический фимоз проходит, что приводит к полностью и легко втягиваемой крайней плоти примерно у 99% мальчиков к 16 годам.
- Консервативное лечение физиологического фимоза включает информирование родителей и детей о естественном течении физиологического фимоза.
- Существуют альтернативы обрезанию при физиологическом фимозе, включая местную стероидную терапию и препуциопластику.
- Облитерирующий ксеротический баланит (ОББ) остается абсолютным показанием к обрезанию в любом возрасте.
Лечение фимоза является межпрофессиональным. Несмотря на то, что это состояние часто впервые наблюдается у основного опекуна или практикующей медсестры, во многих случаях рекомендуется направление к урологу. Лечение физиологического фимоза не показано, и обеспокоенным родителям следует дать заверение и объяснение естественного течения здоровой неретракции крайней плоти. Обрезание является предпочтительным методом лечения патологического фимоза и представляет собой единственное абсолютное показание к этой процедуре у детей.
Альтернативы обрезанию не подходят для лечения фимоза из-за BXO, но предназначены для достижения полного ретракции крайней плоти. Эти методы лечения могут быть особенно полезны для пациентов, страдающих баланопоститом. Местные стероиды были тщательно изучены, и местное нанесение на крайнюю плоть может сделать ее убирающейся на более ранней стадии. Альтернативным хирургическим подходом к обрезанию является препуциопластика; этот подход позволяет сохранить крайнюю плоть. У большинства младенцев и детей результаты лечения фимоза хорошие.
